Modulo di Richiesta Patrocinio SICVE - Società Italiana di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare

URL

Questo campo serve per la convalida e dovrebbe essere lasciato inalterato.

Cognome(Obbligatorio)

Nome(Obbligatorio)

Telefono(Obbligatorio)

Email(Obbligatorio)

Data della Richiesta(Obbligatorio)

In qualità di(Obbligatorio)

Responsabile Scientifico

Coordinatore della Segreteria

richiede il Patrocinio SICVE per il seguente evento:

Titolo(Obbligatorio)

Data di Svolgimento(Obbligatorio)

Sede di Svolgimento(Obbligatorio)

Quota di Iscrizione (IVA inclusa)(Obbligatorio)

Numero di Partecipanti Previsto(Obbligatorio)

ID ECM e numero crediti(Obbligatorio)

Elenco Aziende Sponsor(Obbligatorio)

Indicare se sono coinvolti nel programma scientifico:(Obbligatorio)

Presidente SICVE

Consiglieri/Membri del Direttivo SICVE

Non coinvolti

Indicare Nomi Consiglieri/Membri del Direttivo SICVE coinvolti(Obbligatorio)

Indicare se sono previste facilitazioni economiche per l’iscrizione dei giovani soci SICVE (MFS o under 35)(Obbligatorio)

Allegare al presente modulo anche programma dettagliato dell'Evento comprendente gli argomenti, i nomi della Faculty, gli obiettivi principali/razionale scientifico, l’eventuale richiesta ECM.(Obbligatorio)

Trascina i file qui oppure

Dimensione max del file: 150 MB.

La concessione del Patrocinio SICVE prevede il pagamento di un contributo di € 500,00 + IVA a cui seguirà regolare fattura intestata come di seguito riportato.

Ragione Sociale(Obbligatorio)

Indirizzo(Obbligatorio)

CAP(Obbligatorio)

Città(Obbligatorio)

Codice Univoco

PEC

Si prega di consultare il regolamento di concessione del patrocinio prima di inviare il presente modulo. Le richieste dovranno pervenire almeno 60 giorni prima della data indicativamente fissata per lo svolgimento dell’iniziativa. Le richieste incomplete non saranno sottoposte a valutazione da parte del Direttivo.

Firma(Obbligatorio)